病历书写基本要求

住院病历

入院记录

1. 一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病历陈述者。

   入院时间和记录时间要写具体，包括年月日时（24小时制）。不允许有空项、漏项及误填。

2. 主诉：是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。简明精练，1~2句，20字左右。

   特殊情况：疾病已明确诊断，住院目的为某项特殊治疗，可以直接用病名。（白血病病人入院定期化疗）
   一些无症状的实验室异常可以直接描述。（发现血糖升高一个月）

3. 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序，围绕主诉描写。

   自此次患病出现第一症状开始至就诊为止的一段时间。现病史与主诉时间必须相符。

   i. 发病情况
   ii. 主要症状特点及其发展变化过程
   iii. 伴随症状
   iv. 发病以来诊治经过及结果
   v. 发病以来一般情况

主诉与现病史的例子

4. 既往史：指病人过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

   系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统共八个系统。

5. 个人史

6. 家族史

7. 体格检查

   一些常见的「征」

   Murphy征：墨菲氏征（Murphy sign）患者在检查时，医生往往叫患者平卧，医生站在患者右侧，左手拇指放在胆囊部位，其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气，即可诊断为墨菲氏征阳性。说明胆囊有急性炎症。
   Babinski征：巴宾斯基反射是一种在刺激足底时出现的神经反射现象，常被用来观察新生儿神经系统发育情况，和诊断成人脊髓和脑部疾病。用钝物从脚后跟向前轻轻地摩擦足底的外侧缘，拇趾背屈，同时其他脚趾呈扇形张开，则(+)。对于几个月大的新生儿，这属于正常反应；但对于超过2岁者，通常这就属于异常反应。但在睡眠状态下和长时间的步行之后（例如士兵行军）出现的巴宾斯基反射仍属于正常。
   Oppenheim征：奥本海姆征是由上而下刮搔胫骨内侧所诱发的大脚趾背屈。奥本海姆征属于上运动神经元征，和巴宾斯基反射有类似的意义。出现这个征象可能是椎体束损伤的表现。
   Gordon征：用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。见于上运动神经元损伤、锥体束损伤等。
   Chaddock征：Chaddock征，用钝尖物刺激足背外侧缘，近于足背掌交界处，引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。
   Hoffmann征：霍夫曼氏反射或霍夫曼氏征象。测试时轻弹中指或无名指的指骨。阳性反应者拇指会内收。验证锥体束是否有损伤或病变。
   Keinig征：
   Brudzinski征：

8. 专科情况

9. 辅助检查

10. 病历摘要

11. 诊断
    诊断包括初步诊断和修正诊断。

书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名。

门急诊病历

病历书写时间节点